Tętniaki naczyń mózgowych rozwijają się najczęściej w rozwidleniach naczyń.

Najczęstsza lokalizacja tętniaka naczyń mózgowych jest tętnica łącząca przednia, która w warunkach prawidłowych ma średnice ok. 1 mm.

U 25% chorych po krwawieniu podpajęczynowkowym rozwija się wodogłowie.

U 2/3 chorych po krwawieniu podpajęczynowkowym rozwija się skurcz naczyniowy, często prowadzący do trwałych ubytków neurologicznych lub śmierci.

Optymalnymi badaniami diagnostycznymi w wykrywaniu tętniaków naczyń mózgowych są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, oraz alkohol zwiększają ryzyko krwawienia z tętniaka.

Przyczyną powstania tętniaka jest najczęściej wrodzony defekt naczynia.

Tętniaki naczyń mózgowych pękają najczęściej pomiędzy 40 a 50 rokiem życia.

Prawie połowa chorych u których doszło do krwawienia z tętniaka mózgu umiera.

Tętniaki naczyn mózgowych częściej występują u kobiet, w stosunku 3:2.

W 8% przypadków tętniak daje objawy guza mózgu.

Tętniak mózgu - zdjęcie #1 Tętniak mózgu - zdjęcie #2 Tętniak mózgu - zdjęcie #3 Tętniak mózgu - zdjęcie #4 Tętniak mózgu - zdjęcie #5 Tętniak mózgu - zdjęcie #6 Tętniak mózgu - zdjęcie #7 Tętniak mózgu - zdjęcie #8Tętniak mózgu - zdjęcie #9Tętniak mózgu - zdjęcie #10 Tętniak mózgu - zdjęcie #11 Tętniak mózgu - zdjęcie #12 Tętniak mózgu - zdjęcie #13 Tętniak mózgu - zdjęcie #14 Tętniak mózgu - zdjęcie #15

, Profesor Uniwersytetu Medycznego dr hab. med. Robert Juszkat

 

Strona główna Tętniaki naczyń mózgowych

Tętniaki naczyń mózgowych

Częstość występowania tętniaków naczyń mózgowych nie jest dokładnie znana. Według różnych opracowań szacuje się, że występują u 0.2-7.9% populacji ludzkiej. Większość z nich, bo 88% ujawnia się krwawieniem podpajęczynówkowym, 8% daje objawy guza mózgu, a 4% wykrywa się przypadkowo.

W ostatnim okresie wzrasta ilość wykrytych i leczonych tętniaków z powodu szerokiego stosowania i większej dostępności do  nowoczesnych metod obrazowych takich jak angiografia rezonansu magnetycznego i wielorzędowa tomografia komputerowa.

Przyjmuje się, że krwawienie z pękniętego tętniaka występuje średnio u 10 osób / 100 000 rocznie. Dodatkowo obserwuje się większą zachorowalność na  krwawienia podpajęczynówkowe u chorych zamieszkujących kraje położone w rejonach północnych.

Za przyczynę powstawania tętniaka uważa się przede wszystkim wadę wrodzoną, a mianowicie defekt budowy ściany naczynia, objawiający się brakiem lub osłabieniem błony mięśniowej i/lub błony sprężystej, co powoduje uwypuklanie się błony wewnętrznej (intimy) na zewnątrz naczynia. Po pewnym czasie w wyniku różnych warunków hemodynamicznych, np. zwiększonego ciśnienia krwi, tworzą się w tym miejscu tętniaki o różnej wielkości. Za potwierdzenie tej teorii służy fakt, że w rodzinach, gdzie wcześniej występowały krwawienia podpajęczynówkowe, częściej pojawiają się tętniaki mózgu.

Czasem jednak, u niektórych pacjentów operowanych z powodu pojedynczego tętniaka dochodziło do kolejnego krwawienia, którego przyczyną był inny tętniak o nowej lokalizacji niestwierdzony w poprzedniej diagnostyce. Popierałoby to teorię o nabytym powstawaniu tętniaków. Zgodnie z jej treścią to czynniki degeneracyjne i zmiany przepływu krwi przyczyniają się do uszkodzenia błony sprężystej wewnętrznej i powstawania tętniaka. Bezspornym pozostaje fakt, że tętniaki tworzą się przy podziałach naczyń, a więc najprawdopodobniej oba te mechanizmy, czyli wrodzone, miejscowe zmniejszenie oporu w ścianie tętnicy i powstające w niej zmiany zwyrodnieniowe na przestrzeni życia, odgrywają istotną rolę w powstawaniu tętniaków mózgu.

Wśród tętniaków mózgu wyróżniamy dwa rodzaje: workowate, stanowiące ok. 80% wszystkich tętniaków, oraz wrzecionowate, występujące znacznie rzadziej. Te ostatnie zlokalizowane są one przede wszystkim w okolicy tętnicy podstawnej i środkowej mózgu, w przeciwieństwie do tętniaków workowatych, które znacznie częściej umiejscawiają się w miejscu podziału tętnic. Jak już wspomniano nie ma jednolitego poglądu na genezę powstawania tętniaków. Obok deficytu w budowie błony środkowej i sprężystej błony wewnętrznej naczynia, wymienia się również nieprawidłowości rozwojowe w okolicy koła tętniczego mózgu, nadciśnienie tętnicze, stany zapalne w ścianach naczyń, czynniki dziedziczne. Również zmiany miażdżycowe zdają się odgrywać rolę w powstawaniu tętniaków, czego dowodem jest to, iż najczęściej pękają one w czwartej, piątej i szóstej dekadzie życia, a praktycznie nie występują u noworodków i małych dzieci.

Tętniaki powstają najczęściej przy podziale naczynia macierzystego na gałęzie dalsze lub w miejscu odejścia od niego poszczególnych tętnic. W 85% przypadków, a więc w zdecydowanej większości, tętniaki lokalizują się w dorzeczu przedniej części koła tętniczego mózgu (Willisa). Wśród nich najwięcej tworzy się na tętnicy łączącej przedniej (35%), a  w  dalszej kolejności na tętnicy środkowej mózgu (20%), na podziale tętnicy szyjnej (8-12%), na dalszym odcinku tętnicy przedniej mózgu (3-5%), tętnicy naczyniówkowej przedniej (3%), tętnicy ocznej (2%).

W okolicach tylnej części koła tętniczego mózgu spotykamy ok. 12% wszystkich tętniaków wewnątrzczaszkowych. Zdecydowana większość spośród nich tworzy się na tętnicy podstawnej (50%), kolejna część na tętnicach kręgowych (20-30%), a pozostałe 20-30% na innych tętnicach, takich jak tętnica tylna dolna móżdżku, tętnica górna móżdżku i tętnica tylna mózgu.

Najmniejsza grupa tętniaków (3%) powstaje w obwodowych odgałęzieniach mózgowych pni tętniczych. U ok. 30% badanych pacjentów wykrywa się tętniaki mnogie.

Według prospektywnych badań Wiebersa i współpracowników ryzyko pęknięcia tętniaka "niemego", wielkości 7-12 mm i zlokalizowanego w przednim krążeniu koła Willisa wynosi 0.52% rocznie, natomiast tętniaka podobnej wielkości występującego w krążeniu tylnym aż 2.9. Na podstawie badań innych autorów ryzyko krwawienia tętniaka zlokalizowanego w przedniej części koła tętniczego wynosi 1.6-1.9% rocznie, natomiast w części tylnej 4%.

Ostatnie publikacje autorów grupy ISUIA (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms) podobnie wskazują na znacznie większe ryzyko krwawienia tętniaków tylnego krążenia. Zwracają oni także uwagę na tętniaki tętnicy łączącej tylnej, które anatomicznie należą do krążenia przedniego, jednak z racji wysokiego ryzyka pęknięcia, powinny być klasyfikowane łącznie z tętniakami tylnego krążenia. Teoria ta nie potwierdziła się w badaniach innych autorów. Istniejące jednak niebezpieczeństwo krwawienia przemawia za koniecznością leczenia tętniaków "niemych".

Ogromne znaczenie w przebiegu choroby, rokowaniu, a także decyzji o planowanym leczeniu, ma wielkość tętniaka. Ryzyko pęknięcia tętniaka o wymiarze do 10 mm szacuje się na 0-4% rocznie i jest większe w przypadku tętniaków większych. Ponadto, wymiar ich nie jest stały - tętniaki mogą się powiększać. 

W przypadku leczenia chirurgicznego tętniaków, ryzyko powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych wzrasta wraz z wielkością tętniaka i jest najmniejsze w przypadku tych do 5 mm (2,3%), dla tętniaków w granicach 6-15 mm ryzyko to  wynosi 6,8%, natomiast największe jest w przypadku tętniaków 16-25 mm (14%).

Zaleceń co do leczenia niepękniętych tętniaków wewnątrzczaszkowych jest wiele. Jedno z nich dowodzi, iż leczenie powinno się wdrażać w przypadku tętniaków niepękniętych o wymiarze powyżej 10 mm, a także w przypadku tętniaków o  wymiarze  od 7-9 mm u chorych młodych i w średnim wieku. Mniejsze powinny być poddawane kontroli angiograficznej. 

Duże, wieloośrodkowe badanie ISUIA wykazało, że ryzyko pęknięcia tętniaków o wymiarze 10 mm i więcej wynosi 1% rocznie, przy czym ryzyko to w przypadku tętniaków mniejszych jest niższe. Jednak dane te są sprzeczne z  obserwacjami klinicznymi, z których wynika, że u znacznej części chorych po krwawieniu podpajęczynówkowym, pękały tętniaki o wymiarze do 10 mm. Ostatnie doniesienia sugerują, że tętniaki o wymiarach do 10 mm mają wyższy odsetek pęknięć niż pierwotnie przypuszczano. Doprowadziło to do zmiany podejścia do leczenia niepękniętych tętniaków wewnątrzczaszkowych – obecnie zaleca się leczenie zmian o wymiarze powyżej 7 mm.

Wykazano wiele czynników ryzyka krwawienia z tętniaka, wśród których najczęściej wymienia się płeć (stosunek kobiet do mężczyzn 1,6/1,0), palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, używki jak alkohol i kokaina, a także schorzenia współistniejące: torbielowatość nerek, zespół Marfana, zespół Ehlersa-Danlosa typ IV i neurofibromatosis typ I.