Tętniaki naczyń mózgowych rozwijają się najczęściej w rozwidleniach naczyń.

Najczęstsza lokalizacja tętniaka naczyń mózgowych jest tętnica łącząca przednia, która w warunkach prawidłowych ma średnice ok. 1 mm.

U 25% chorych po krwawieniu podpajęczynowkowym rozwija się wodogłowie.

U 2/3 chorych po krwawieniu podpajęczynowkowym rozwija się skurcz naczyniowy, często prowadzący do trwałych ubytków neurologicznych lub śmierci.

Optymalnymi badaniami diagnostycznymi w wykrywaniu tętniaków naczyń mózgowych są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, oraz alkohol zwiększają ryzyko krwawienia z tętniaka.

Przyczyną powstania tętniaka jest najczęściej wrodzony defekt naczynia.

Tętniaki naczyń mózgowych pękają najczęściej pomiędzy 40 a 50 rokiem życia.

Prawie połowa chorych u których doszło do krwawienia z tętniaka mózgu umiera.

Tętniaki naczyn mózgowych częściej występują u kobiet, w stosunku 3:2.

W 8% przypadków tętniak daje objawy guza mózgu.

Tętniak mózgu - zdjęcie #1 Tętniak mózgu - zdjęcie #2 Tętniak mózgu - zdjęcie #3 Tętniak mózgu - zdjęcie #4 Tętniak mózgu - zdjęcie #5 Tętniak mózgu - zdjęcie #6 Tętniak mózgu - zdjęcie #7 Tętniak mózgu - zdjęcie #8Tętniak mózgu - zdjęcie #9Tętniak mózgu - zdjęcie #10 Tętniak mózgu - zdjęcie #11 Tętniak mózgu - zdjęcie #12 Tętniak mózgu - zdjęcie #13 Tętniak mózgu - zdjęcie #14 Tętniak mózgu - zdjęcie #15

, Profesor Uniwersytetu Medycznego dr hab. med. Robert Juszkat

 

Strona główna Leczenie

Leczenie chirurgiczne tętniaków naczyń mózgowych

Strategia leczenia tętniaków naczyń mózgowych różni się istotnie w zależności od sytuacji klinicznej. Tętniaki niekrwawiące, zdiagnozowane w czasie rutynowych badań radiologicznych, są zazwyczaj leczone w trybie planowym. Pacjent może się przygotować i wspólnie z zespołem neurochirurgicznym i neuroradiologicznym wybrać optymalny rodzaj zabiegu. Niestety nie umiemy przewidzieć kiedy tętniak pęknie i doprowadzi do krwawienia podpajęczynówkowego, więc dobór odpowiedniego momentu jest trudny. Jednak pacjent jest w o tyle komfortowej sytuacji, że ma wpływ na zastosowane leczenie i na moment jego podjęcia.

Według aktualnie panujących teorii, wyłączenie tętniaka krwawiącego z krążenia, powinno być przeprowadzone jak najszybciej, aby zapobiec niebezpiecznym dla życia powikłaniom, głównie wystąpieniu krwawienia nawrotowego. Uważa się, że optymalnym czasem na przeprowadzenie zabiegu są pierwsze 72 godziny od wystąpienia krwawienia . Pacjentów w ciężkim stanie rzadko kwalifikuje się do wczesnych operacji, ze względu na złe rokowanie. Wyjątkiem jest wykonanie u  chorego drenażu układu komorowego, a zwłaszcza usunięcie krwiaka śródmózgowego, który może być przyczyną złego stanu klinicznego. W tych przypadkach celowa jest jednoczasowa ewakuacja krwiaka, połączona z  klipsowaniem tętniaka. 

Często zdarza się, że pacjenci przyjmowani z powodu krwawienia podpajęczynówkowego są nieprzytomni i decyzję o zastosowanym leczeniu podejmują lekarze. Wyłączenie krwawiącego tętniaka z krążenia jest zabiegiem ratującym życie, a  najkorzystniejsze dla pacjenta jest wykonanie go w jak najkrótszym czasie od diagnozy.

W planowaniu zabiegu, oprócz tomografii komputerowej i angiografii naczyń mózgowych bardzo pomocnym badaniem jest przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska. Umożliwia ona dokonanie pomiarów szybkości przepływu krwi przez naczynia mózgowe, a co za tym idzie, określenie dynamiki skurczu naczyniowego. Badanie to, choć nie jest jednoznacznym wyznacznikiem określającym optymalny czas zabiegu, pozwala na obiektywną ocenę stanu naczyń mózgowia i na włączenie w  optymalnym okresie agresywnego leczenia przeciwskurczowego.

Reasumując należy stwierdzić, że w planowaniu czasu operacji nie ma jednoznacznych, sztywnych reguł, a decyzja o przeprowadzeniu zabiegu w każdym przypadku powinna być podejmowana indywidualnie.

Leczenie operacyjne tętniaków mózgu do niedawna było jedyną możliwością wyłączenia ich z krążenia. Nieustanny rozwój technik neurochirurgicznych pozwolił na operowanie z coraz to lepszymi wynikami, zmniejszając odsetek powikłań. Początkowo zabiegom poddawano jedynie tętniaki przedniego odcinka koła tętniczego mózgu, gdyż te  zlokalizowane w tylnej jamie czaszki uważano za nieoperacyjne. 

Pierwsze próby leczenia operacyjnego tętniaków tętnicy łączącej przedniej przeprowadził Tǒnnis w 1936 roku. Zastosował on dostęp międzypółkulowy z przecięciem ciała modzelowatego, ale jego technika nie znalazła naśladowców, gdyż wyniki tych operacji nie były zadowalające, a śmiertelność operacyjna niezwykle wysoka. Inną techniką posłużył się Hamby, który zamykał czasowo obie tętnice szyjne sądząc, iż zmniejszy to ryzyko krwawienia w  czasie operacji. Williamson i Brachett także czasowo zamykali wewnątrzczaszkowe odcinki tętnic przednich. Operowanie z dojścia poprzez szczelinę międzypółkulową upowszechnił Pool, a zmodyfikował stosując resekcję przednio – przyśrodkowej części płata czołowego French.

Najczęściej stosowaną współcześnie techniką operacyjną, wprowadzoną przez Kempa, jest dojście pterionalne z  częściową resekcją zakrętu prostego. Udoskonaleniu uległa ona po wprowadzeniu do użytku mikroskopu operacyjnego przez Yasargila i Foxa. Podstawowym założeniem tej techniki jest uniknięcie kompresji płata czołowego oraz odsłonięcie jedynie szyi i naczynia macierzystego, bez konieczności odsłonięcia worka tętniaka.

Leczenie tętniaków tylnej jamy czaszki rozwinęło się z pewnym opóźnieniem względem innych tętniaków śródczaszkowych. Tętniaki układu kręgowo-podstawnego uznawano bowiem za trudniejsze operacyjnie, a niekiedy za nieoperacyjne. Pierwsze operacje takich tętniaków polegały na wyłączaniu ich z krążenia mózgowego przez proksymalne podwiązanie jednej z tętnic kręgowych (Dandy, Tonnis, Falconer). W 1958 roku Schwartz wykonał pierwszy zabieg wyłączenia tętniaka tętnicy móżdżkowej przedniej dolnej. W 1958 Dimsdale i Logue opisali przypadki tętniaków tętnicy kręgowej operowanych z  proksymalnym zaklipsowaniem tętnicy kręgowej. W 1961 Drake opisał 4 pacjentów z  tętniakami na tętnicy podstawnej, u  których przeprowadzono z  powodzeniem zabieg wyłączenia tętniaka z dojścia podskroniowego. Od 1966 stosuje się dojście przez szczelinę boczną mózgu z  wykorzystaniem mikroskopu operacyjnego (Pool i  Colton). W  dalszych latach wprowadzono dwubiegunową koagulację (1968 Malis) i narzędzia mikrochirurgiczne, co znacznie zwiększyło możliwości i  bezpieczeństwo leczenia operacyjnego.

Tętniaki zlokalizowane w tylnym odcinku koła Willisa są bardzo często trudne do leczenia chirurgicznego. Obarczone jest ono zazwyczaj wysoką śmiertelnością lub możliwością wystąpienia ciężkich powikłań. Dotyczy to przeważnie pacjentów w III-V stopniu skali Hunta-Hessa oraz chorych w wieku podeszłym, bowiem czynnikami statystycznie znamiennymi, wpływającymi na bezpośrednie wyniki leczenia operacyjnego są: wiek chorych, nadciśnienie tętnicze, stan kliniczny wg Hunta-Hessa, choroby współistniejące, krwotok dokomorowy oraz występowanie zmian niedokrwiennych mózgu.

Leczenie operacyjne tętniaków mózgu wiąże się z wieloma powikłaniami. Rodzaj powikłania zależy od lokalizacji tętniaka, a wśród tych znajdujących się w przednim kręgu tętniczym do najważniejszych, poza śmiertelnością, zaliczamy: śródoperacyjne pęknięcie tętniaka, zwężenie tętnicy szyjnej lub jej czasowe zamknięcie, zatorowość naczyń obwodowych, uszkodzenie nerwu węchowego, wzrokowego, okoruchowego (tętniaki tętnicy szyjnej), przewężenie lub zamknięcie głównych naczyń i perforatorów, powstanie krwiaków wewnątrzczaszkowych, ognisk niedokrwiennych, wystąpienie skurczu naczyniowego (tętniaki podziału tętnicy szyjnej). W przypadku operowania tętniaków kompleksu tętnicy łączącej przedniej i  przedniej mózgu, może dojść do niedrożności tylnego odcinka tętnicy odżywczej, obrzęku mózgu, wystąpienia krwiaka śródmózgowego. Pojawić się mogą również, lub nasilić, zaburzenia osobowości, zaniki pamięci, zaburzenia psychiczne (zespół Korsakowa). Najczęstszym powikłaniem leczenia operacyjnego tętniaków dalszego odcinka tętnicy przedniej mózgu jest niedowład połowiczy, w wyniku niedrożności tętnicy lub skurczu naczyniowego.

Leczenie operacyjne tętniaków tylnej jamy czaszki najlepsze wyniki osiąga w przypadku tętniaków zlokalizowanych w obwodowej części tylnego odcinka koła Willisa. Śmiertelność operacyjna wynosi tu 0-17%, podczas gdy śmiertelność ogólna operowanych w tym rejonie tętniaków sięga 30%. Wśród możliwych powikłań do najczęstszych należą: uszkodzenia neurologiczne, głównie z powodu uszkodzenia dolnej grupy nerwów czaszkowych, występujące u 4 do 20% pacjentów. Objawy ubytkowe, objawiające się przemijającym niedowładem n. okoruchowego, niedowidzeniem połowiczym i  uszkodzeniem n. odwodzącego występują u chorych operowanych z  powodu tętniaków tętnicy tylnej mózgu.

Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków naczyń mózgowych

Rozwój metod endowaskularnych w leczeniu tętniaków naczyń mózgowych nastąpił w latach 60 i 70-tych, zapoczątkowany przez Lussenhopa, Velasqueza i Serbinienkę.

Pierwsze embolizacje tętniaków wykonywano za pomocą balonów oraz spirali niezwiązanych. Zabiegi te obarczone były ryzykiem wielu powikłań występujących w trakcie przeprowadzania systemów przez naczynia, jak i bezpośrednio w momencie rozprężania w samym tętniaku. Dynamiczny rozwój technik embolizacyjnych nastąpił po roku 1988, kiedy po raz pierwszy zastosowano spirale odczepialne. W 1990 roku do embolizacji tętniaka mózgu użyto spirali elektrolitycznie uwalnianych GDC (  Guglielmi Detachable Coils) firmy Boston Scientific. Zastosowanie spirali odczepialnych w zdecydowany sposób zwiększyło bezpieczeństwo i skuteczność wewnątrznaczyniowych zabiegów wyłączenia tętniaków z  krążenia. Zniwelowały one do minimum ryzyko ich migracji oraz umożliwiły skuteczniejsze i dokładniejsze wypełnienie worka tętniaka.

Obecnie w wewnątrznaczyniowym leczeniu tętniaków naczyń mózgowych stosuje się trzy podstawowe systemy spirali: odczepiane hydrolitycznie, mechanicznie i hydraulicznie.

Początkowo do zabiegów przeznaczyniowych kwalifikowano chorych w ciężkim stanie ogólnym oraz chorych z malformacjami naczyniowymi w krążeniu tylnym, gdzie dostęp operacyjny był znacznie trudniejszy, a ryzyko zabiegów klasycznych bardzo wysokie. Rozwój technik embolizacyjnych i coraz szersza gama dostępnych spiral, a także coraz lepszy technicznie sprzęt do embolizacji, powodują kwalifikowanie do zabiegów wewnątrznaczyniowych zarówno chorych z krwawiącymi, jak i z niekrwawiącymi tętniakami.

Wprowadzenie po 1999 roku nowych generacji spiral z "pamięcią kształtu", układających się przestrzennie w formację trójwymiarową 3D, rozszerzyło wskazania anatomiczne do leczenia endowaskularnego. Ma to szczególnie znaczenie w przypadku niekorzystnego współczynnika worek/szyja oraz w dużych tętniakach, w których następuje stabilizacja zwojów.

Za pomocą tych spiral można skutecznie i bezpiecznie embolizować tętniaki ze stosunkowo szeroką szyją. Natomiast wprowadzenie na rynek miękkich i bardzo cienkich spiral typu „soft” umożliwiło znacznie dokładniejsze i skuteczniejsze wypełnianie worka tętniaka, wyraźnie redukując ryzyko krwawień nawrotowych po embolizacji. Ujemną stroną stosowanych spiral, w przypadkach niekompletnie wypełnionych tętniaków, jest występowanie nieznacznego spadku ciśnienia w worku tętniaka, mimo znacznej redukcji przepływu w jego obrębie.

Postęp techniczny dokonał się również w mikrocewnikach i mikroprowadnikach, umożliwiając dotarcie do najbardziej obwodowo położonych tętniaków. Aktualnie produkowane mikrocewniki pozwalają na selektywne cewnikowanie naczyń o  średnicy poniżej 0,7 mm.

Jeszcze do niedawna, mimo zaawansowanych technologii, wskazania do embolizacji tętniaków z szeroką szyją, przekraczającą 50 % średnicy worka tętniaka, były bardzo ograniczone. Wynikało to z dużego ryzyka zabiegu, związanego przede wszystkim z możliwością przemieszczenia się spirali do naczynia zaopatrującego oraz niekompletnego wypełnienia spiralami worka tętniaka.

Obecnie w przypadkach tętniaków z szeroką szyją, z niekorzystnym stosunkiem tętniak/szyja (<1,5-2,0), stosowane są dwie techniki protekcji naczynia zaopatrującego, technika remodelingu balonowego oraz implantacja samorozprężalnego stentu.

Technika remodelingu balonowego polega na wprowadzeniu do worka tętniaka mikrocewnika, poprzez który wprowadzane są odczepialne spirale oraz drugiego cewnika balonowego usytuowanego w naczyniu w miejscu odejścia tętniaka, wprowadzanego najczęściej poprzez przeciwległy dostęp udowy. Rozprężony pod niewielkim ciśnieniem lateksowy balon zabezpiecza naczynie przed migracją uwalnianych spiral. Ten sposób zaopatrzenia tętniaka po raz pierwszy opisany został 1997 roku przez Moreta i  współautorów.

Inną techniką stosowaną w przypadkach tętniaków z szeroką szyją, tętniaków wrzecionowatych oraz olbrzymich, jest implantacja samorozprężalnego stentu.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o skuteczności wewnątrznaczyniowego leczenia tętniaków przy użyciu samorozprężalnych, nitynolowych stentów przeznaczonych wyłącznie do naczyń mózgowych. Zastosowanie ich w  leczeniu tętniaków niesie za sobą wielorakie korzyści. Przede wszystkim zabezpieczają one naczynie zaopatrujące tętniaka przed migracją spiral w przypadku szerokiej szyi, a  także umożliwiają dokładniejsze wypełnienie dużych i  olbrzymich tętniaków. Stenty mózgowe znalazły zastosowanie przede wszystkim w tętniakach niekrwawiących, z  uwagi na konieczność przygotowania farmakologicznego chorego, w celu protekcji przeciwzakrzepowej w obrębie stentu. W przygotowaniu najczęściej stosuje się dwa leki przeciwpłytkowe: pochodne tienopirydyny (klopidogrel, tiklopidyna) oraz kwas acetylosalicylowy. Pomimo oczywistych korzyści wynikających z zastosowania stentów mózgowych, posiadają one pewne ograniczenia, przede wszystkim użycia w okresie bezpośrednio po krwawieniu podpajęczynówkowym, w którym zastosowanie przeciwpłytkowych leków obarczone jest znacznym ryzykiem ponownego krwawienia.

Innym ograniczeniem mogą być anatomiczne relacje tętniaka w stosunku do zaopatrującego naczynia. Ma to miejsce w przypadku tętniaków wychodzących w rozwidleniu naczyń np. tętniaki szczytu tętnicy podstawnej lub podziału tętnicy środkowej mózgu M1/M2.

Ośrodek poznański posiada bardzo duże doświadczenie w leczeniu chorych z tętniakami za pomocą stentów dedykowanych do naczyń mózgowych. W 2007 roku opublikowaliśmy wyniki leczenia chorych z krwawiącymi tętniakami za pomocą stentów na największym materiale na świecie. W naszym ośrodku również po raz pierwszy w Polsce zastosowano protezę Silk, przeznaczoną do leczenia tętniaków naczyń mózgowych, bez konieczności użycia spiral odczepianych. Klinika poznańska, jako jeden z 12 ośrodków na świecie uczestniczyła w pierwszych randomizowanych badaniach z użyciem protezy Silk.

Pomimo gwałtownego w ostatnich latach rozwoju sprzętu, w postaci doskonalszych mikrocewników, mikroprowadników, cewników prowadzących i materiałów embolizacyjnych, stentów, istnieje pewna grupa tętniaków nieosiągalnych leczeniem wewnątrznaczyniowym. Najczęstszymi przeszkodami ograniczającymi dostęp do tętniaka są: zaawansowane zmiany miażdżycowe końcowego odcinka aorty brzusznej oraz tętnic biodrowych, zmiany miażdżycowe gałęzi łuku aorty oraz tętnic szyjnych wewnętrznych lub tętnic kręgowych. Alternatywnym w stosunku do metody Seldingera dostępem naczyniowym stosowanym w tych stanach, jest bezpośrednie nakłucie tętnicy szyjnej wspólnej lub tętnicy kręgowej. Innym, rzadko stosowanym dostępem może być chirurgiczne odsłonięcie tętnicy szyjnej wspólnej.

Poza stanami utrudniającymi dostęp wewnątrznaczyniowy do tętniaka, występują również pewne ograniczenia anatomiczne w  postaci anomalii rozwojowych, często znacznie zwiększających ryzyko zabiegu endowaskularnego. Przykładem ich są tętniaki tętnicy łączącej przedniej współistniejącej z jednostronną aplazją odcinka A1 tętnicy przedniej mózgu, tętniaki tętnicy łączącej tylnej występujące z aplazją jednoimiennej tętnicy tylnej mózgu w odcinku P1 lub tętniaki przetrwałej tętnicy trójdzielnej. Wg badań własnych ryzyko embolizacji tętniaka tętnicy łączącej przedniej jest znacznie wyższe, jeżeli towarzyszy mu aplazja odcinka A1 tętnicy przedniej mózgu, a  obie tętnice przednie mózgu w odcinku A2 zaopatrywane są ze strony embolizowanego tętniaka.

Oprócz ograniczeń anatomicznych oraz morfologicznych limitujących lub uniemożliwiających leczenie wewnątrznaczyniowe, występują przeciwwskazania ogólnoustrojowe do znieczulenia ogólnego, analogicznie jak do operacji klasycznej. Są to przede wszystkim: ciężki stan chorego, niewydolność układu krążenia i oddechowego oraz rozległe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Optymalnym czasem leczenia wewnątrznaczyniowego tętniaków są pierwsze 72 godziny od momentu krwawienia. Natomiast ultraszybkie leczenie wykonywane w pierwszych 6-12 godzinach od momentu krwawienia jest najkorzystniejsze dla chorego, zwłaszcza dla pacjentów w stanie ciężkim. Wiąże się to ze stosunkowo częstym powtórnym krwawieniem w tym okresie. Z punktu widzenia logistycznego jedynie nieliczne ośrodki na świecie są w stanie wykonać zabiegi w ciągu tak krótkiego czasu. Dodatkowym elementem wpływającym na decyzję o ultraszybkim leczeniu jest współistnienie krwiaka śródmózgowego lub krwawienia dokomorowego. Zabiegi wykonywane w trybie późniejszym, po 3 dobach od wystąpienia krwawienia podpajęczynówkowego, wiążą się z gorszymi wynikami leczenia, głównie z powodu możliwości wystąpienia nawrotowego krwawienia i rozwijającego się skurczu naczyniowego.

Embolizacja tętniaków naczyń mózgowych za pomocą odczepialnych spirali została powszechnie zaakceptowana przez wiele ośrodków na świecie, jako podstawowa metoda leczenia. Pomimo bardzo wielu badań klinicznych i  dynamicznego, technicznego rozwoju materiałów embolizacyjnych oraz coraz większego doświadczenia lekarzy specjalizujących się w tej metodzie leczenia, nadal występuje stosunkowo wysokie ryzyko związane z wewnątrznaczyniowym leczeniem tętniaków.

Najczęściej spotykanymi powikłaniami podczas embolizacji są: perforacje worka tętniaka oraz zakrzepice i zatory obwodowe, prowadzące do udarów mózgu.

Ryzyko perforacji worka tętniaka występuje głównie w przypadku embolizacji tętniaków krwawiących i według różnych autorów, może wynosić 1,9-16%, natomiast powikłanie to dotyczy jedynie 0-1,3 % tętniaków niekrwawiących.

Pomimo rutynowego stosowania heparyny podczas zabiegów embolizacyjnych, ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych jest stosunkowo wysokie i sięga 2,5-28 % leczonych chorych.

Innymi, rzadziej spotykanymi powikłaniami są:  wypadnięcie spiral do naczynia zaopatrującego, skurcz naczyniowy, rozwarstwienie tętnicy oraz powikłania w miejscu nakłucia tętnicy udowej wspólnej. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań takich jak: krwiak, tętniak rzekomy czy przetoka tętniczo-żylna na poziomie naczyń udowych jest podobne, jak w innych zabiegach przeprowadzanych metodą Seldingera.

Na podstawie badań wieloośrodkowych  stwierdzono, że u chorych leczonych wewnątrznaczyniowo za pomocą embolizacji, ryzyko śmierci lub ciężkich powikłań neurologicznych, jest o 22,6% niższe w porównaniu do grupy leczonych neurochirurgicznie.